でてきたゃったかみたいです（笑）

他にも対象となる除外基準に該当する前治療歴としては、**「根治目的の手術または放射線治療を受けた患者」**が挙げられます[43dcd9a7-70db-4a1f-b0ae-981daa162054](https://hyogo-cc.jp/data/media/rinsyoshiken/chiken/HCC336[削除しました]?citationMarker=43dcd9a7-70db-4a1f-b0ae-981daa162054 "1")。この治験では、進行期乳房外パジェット病の患者が対象となりますが、既に根治を目指した手術や放射線治療を受けた患者は除外されます[43dcd9a7-70db-4a1f-b0ae-981daa162054](https://hyogo-cc.jp/data/media/rinsyoshiken/chiken/HCC336[削除しました]?citationMarker=43dcd9a7-70db-4a1f-b0ae-981daa162054 "1")。

ChatGTPは、こんな感じ

この医師主導治験において、アンドロゲン受容体（AR）阻害薬およびCYP17酵素阻害薬を用いた前治療歴が除外基準に該当することに加え、もう一種類の除外基準に該当する前治療歴として考えられるのは、

「エストロゲン受容体（ER）阻害薬を用いた前治療歴」

です。

理由

1. 乳房外パジェット病（EMPD）と内分泌療法

EMPDの一部ではアンドロゲン受容体（AR）が発現しており、AR阻害薬（例：ダロルタミド）が治療ターゲットとなる。

一方で、エストロゲン受容体（ER）も発現する場合があり、ER阻害薬（例：タモキシフェン、フルベストラント）が使用されることがある。

本治験はAR標的治療に焦点を当てており、ER阻害薬を使用した既往があると、ホルモン環境や腫瘍の特性に影響を及ぼす可能性があるため、除外基準となる。



2. 他のホルモン療法との交差耐性の可能性

ER阻害薬治療歴がある患者では、ホルモンシグナルの変化により、AR標的治療の効果が変化する可能性がある。

特にER阻害薬とAR阻害薬の両方が腫瘍の増殖に影響を与える場合、治療効果の評価が困難になる。




まとめ

**「エストロゲン受容体（ER）阻害薬を用いた前治療歴」**は、AR阻害薬やCYP17酵素阻害薬と同様に、本治験の除外基準に該当する可能性が高い。

でてきたゃったかみたいです？？
よくわからないですが。答えは違うみたいです。

正解は

「黄体形成ホルモン放出ホルモン製剤」

だそうです。

【最初の所見①】
• S4の所見からは、HCCの可能性が高いです。早期濃染と洗い出しが確認され、MRIでの特徴的な所見（T1低信号、T2高信号、拡散強調高信号）も一致しています。ただし、AFPやPIVKA-IIの上昇がないため、HCCを確定するには更なる評価が必要です。

【半年後の所見②】
• S2の所見も、T1低信号、T2高信号、拡散強調高信号というHCCに似た所見がありますが、特にAFPやPIVKA-IIが上昇していない点が引っかかります。
• 新たな病変（S2）の確認があり、進行性の肝疾患が疑われるため、追加の評価が重要です。

【疑うべき疾患】
• HCC（肝細胞癌）：画像所見に基づいては依然として最も疑わしいです。
• 良性腫瘍（腺腫や肝血管腫等）：特に信号異常に関しては、良性病変の可能性もあります。
• 転移性肝腫瘍：特に早期濃染や洗い出しの所見が転移性腫瘍に見られる場合もあるため、原発癌の確認が必要です。

【次のステップ】
1. 画像ガイド下での生検：S4、S2の病変部から生検を行い、組織診断を行います。
2. 腫瘍マーカーの再測定：AFPやPIVKA-IIを再測定し、他の腫瘍マーカー（DCPなど）も調べます。
3. 肝機能の再評価：肝疾患の有無を確認し、背景の肝疾患（肝炎や肝硬変）の有無をチェックします。

要するに、画像所見に基づきHCCが最も疑わしいですが、確定診断には生検と追加の血液検査が必要です。

所見のまとめ
1. 初期所見（S4病変）：
- 胆道系酵素上昇、AFP 31、PIVKA-Ⅱ 13,379。
- 画像所見：US（57×43mm、境界明瞭、血流シグナル有）、CT（早期濃染と洗い出し）、MRI（T1低信号、T2淡い高信号、拡散強調高信号、Gd-EOB-DTPAで早期濃染と洗い出し）。
- HCC（肝細胞癌）の可能性が高い。

2. 半年後の所見（S2病変）：
- Γ-GTP 86、AFP・PIVKA-Ⅱ上昇なし。
- 画像所見：US（18×16mm、境界明瞭、内部不均質、血流シグナル無）、CT（早期濃染と洗い出し）、MRI（T1低信号、T2高信号、拡散強調淡い高信号）。
- 新たな病変（S2）が出現。

疑うべき疾患
1. HCC（肝細胞癌）：
- S4病変はHCCの典型的な画像所見（早期濃染と洗い出し）を示しており、PIVKA-Ⅱの著明な上昇も支持する。
- S2病変もHCCの可能性があるが、AFP・PIVKA-Ⅱの上昇がない点が疑問。

2. 良性腫瘍（腺腫、血管腫など）：
- S2病変は血流シグナルがなく、内部不均質な点から良性腫瘍（特に腺腫）の可能性も考慮。

3. 転移性肝腫瘍：
- 早期濃染と洗い出しは転移性腫瘍でも見られるため、原発癌の有無を確認する必要がある。

次のステップ
1. 画像ガイド下生検：
- S4およびS2の病変から組織を採取し、病理診断を行う。特にS2病変の性質を明確にする。

2. 腫瘍マーカーの再測定：
- AFP、PIVKA-Ⅱに加え、DCP（デス-γ-カルボキシプロトロンビン）も測定し、HCCの可能性を再評価。

3. 肝機能と背景肝疾患の評価：
- 肝炎ウイルスマーカー（B型、C型）や肝硬変の有無を確認し、HCCのリスクを評価。

4. 全身評価：
- 転移性腫瘍を疑う場合、原発癌の検索（胸部CT、大腸内視鏡など）を行う。

結論
- S4病変はHCCの可能性が高いが、S2病変は良性腫瘍や転移性腫瘍の可能性も考慮する必要がある。
- 生検と追加検査を行い、確定診断を目指す。
- 背景肝疾患の評価も重要で、HCCのリスクを明確にする。

先の投稿では、ポイントとなる病理診断をわざと記載しなかったのですが、やはりAIならばかなり診断出来てしまうみたいですね。

その病理診断を入力し、AIに入力したところ

↓

①と②の病変の考察

①のS4病変は画像的に**肝細胞癌（HCC）**が最も疑われますが、②のS2病変の病理所見から、HCCとは異なる可能性も示唆されます。

①（S4病変）— HCCが最も疑わしい

画像所見（CT・MRI）

早期濃染 + washout → 典型的なHCCの造影パターン

EOB-MRIで取り込み低下 → HCCの特徴


腫瘍マーカー

AFP 31, PIVKA-Ⅱ 13379 → HCCの可能性を強く示唆


胆道系酵素上昇

胆管浸潤を伴うHCCや、合併症としての胆管炎の可能性


総合評価 → S4病変はHCCが最も疑われる
---

②（S2病変）— 炎症性偽腫瘍（IgG4関連硬化性炎症？）が疑われる

画像所見（CT・MRI）

早期濃染 + washout（HCCと類似の造影パターン）

しかし、USで血流シグナルなし → 悪性腫瘍ではなく炎症性変化の可能性


腫瘍マーカー

AFP・PIVKA-Ⅱの上昇なし → HCCの可能性は低い


病理所見

腫瘍割面が褐色調 → 肝細胞由来ではなく、炎症による変化の可能性

線維性組織主体・リンパ球・形質細胞浸潤 → 炎症性偽腫瘍やIgG4関連硬化性炎症の所見

上皮成分なし → HCCや胆管癌の可能性が低い

AZAN染色で膠原線維沈着がモザイク状（中心部）＆線状（辺縁） → 線維化が進行した慢性炎症性病変を示唆

IgG4陽性細胞は少数 → IgG4関連疾患の診断基準には合致しないが、部分的に関与している可能性
---

結論

1. S4病変（①） → HCC（肝細胞癌）の可能性が高い


2. S2病変（②） → 炎症性偽腫瘍（IgG4関連硬化性炎症 or 肝局所線維化病変）の可能性が高い
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追加で検討すべきこと

IgG4関連疾患の全身評価（膵・胆管・唾液腺・腎など）

自己免疫マーカー（ANA, IgG4, IgG, IgM, 補体）

HCC治療歴の確認（局所治療後の炎症反応との関連）

PET-CT（S2病変の全身性炎症との関連性評価）


S4病変のHCCに対する治療を優先しつつ、S2病変が進行しないか経過観察を行うのが適切と考えます。




AIが出したとおり「S2病変（②） → 炎症性偽腫瘍」

正確診断は、「リンパ球性形質細胞型炎症性偽腫瘍」です。

医師の効率化も近いかもしれませんね。

では、それはまだAIに入っていなかった、ということですね。

伯父(母の兄)が整形外科医ですが、医師の中では簡単そうな(失礼ですね　笑)整形ですら、彼が今まで見た事もない、実際に患者が来ても正確にその疾患と診断できないであろう病変は幾つもあるそうです。

まして、他科の分野など素人だと言っていました。それだけ今は専門化が顕著と言う事でしょうね。

全く違う部位、顕著な症状でない症状が全く違う部位の重症化のサインであったりと、今後はそれらの過去症例を無限に学べるAIに医師が駆逐される予想図しか浮かばないですね。