りり先生炎上に見る保険診療の閉塞

現場感覚としては、後継者難はかなり深刻になっていると思います。実際、内科や小児科の閉院はこの数年で明らかに増えていますし、理由の多くが後継者問題です。

ただ、単純に承継資格のハードルを下げれば解決するかというと、そこまで単純でもないように感じます。

例えば、私の身近でも、親が開業医で子どもが医師というケースでも、継がない例は珍しくありません。理由は様々ですが、診療所経営は想像以上に負担が大きい。人事管理、資金繰り、設備更新、地域対応まで含めて、臨床以外の業務が非常に多い。

しかも最近は、勤務医の労働環境も以前より改善され、収入差も縮まっている。若い世代から見ると、わざわざ経営リスクを負ってまで継ぐ魅力が以前ほど大きくない、という判断も理解できます。

実際、子どもが医師でも、都市部の大病院勤務や専門医志向で戻らないケースはかなり見聞きします。金銭的に恵まれているはずの開業医でも、子ども世代が魅力を感じないという例は確実に増えています。

一方で、医療法人の承継自体は、最近は第三者承継も増えてきていて、必ずしも親族である必要はなくなっています。

例えば、我が家は比較的珍しい脳外科主体の開業病院で、現在のところ長男が継ぐ予定ですが、仮に継がなくても第三者承継は可能だろうという感覚はあります。特に、一定の患者基盤と設備がある施設であれば、若手医師や医療法人が引き継ぐケースは増えています。

ただし、それも立地や診療内容にかなり左右されます。都市部や需要の高い診療科は承継しやすい一方、地方の小規模内科などは難易度が高い。結果として、地域医療の空白が生じるケースが出てきている。

西千葉さんが見られた、インフル流行期に高齢者が外で待っていた光景は、まさにその影響だと思います。診療所数が減ると、単純に患者の受け皿が足りなくなる。

つまり、後継者問題は、学費負担や資格要件の問題だけではなく、

診療所経営の魅力低下
勤務医との待遇差の縮小
第三者承継の地域格差

こうした複合的な構造の問題になってきているように感じます。現場では、既に静かに再編が始まっているという印象ですね。

良く分かりました。その上で例えば、医局が人事を差配していた風を参考に、その卒業生が閉じる医療法人を大学が預かって、大学も支援する経営の下、一定年限で学費負債を完済に近付ける、という斡旋の仕組みは考えられるでしょうか。これは、直美の問題の緩和になるでしょうか。

発想としては非常に筋が通っていると思います。実際、医局が人事を差配していた時代には、それに近い機能が部分的に存在していました。大学が関連病院を支え、若手医師を一定期間派遣し、その代わりにキャリアや生活の安定を担保するという仕組みです。

ただ、現在それを大学主導で再構築するとなると、いくつか現場レベルの難しさがあります。

まず、大学医局自体に人員の余裕がありません。かつては医局に人が集まり、地方や関連病院に派遣する余力がありましたが、今は大学病院自身が人手不足というケースも多い。特に外科系や救急系は大学側が派遣元として機能しにくくなっています。

また、閉じる診療所を大学が預かるとなると、単なる医師派遣では済まず、経営責任も発生します。医療法人の承継は人事だけでなく、設備更新や人件費、建物維持などの負担も含まれる。大学は教育・研究機関であって、複数の診療所経営まで担う体制は現実にはかなり重いと思います。

更に、若手医師側の志向も変化しています。一定期間地方診療所で勤務して学費負担軽減、という仕組みは合理的ですが、専門医取得や高度医療経験を重視する若手には魅力が弱い場合もあります。特に都市部志向は以前より強く、単純な義務年限型は受け入れられにくい印象があります。

ただし、完全に非現実的というわけでもありません。実際、地域枠や自治体奨学金制度はそれに近い仕組みで機能している部分があります。大学と自治体、医療法人が連携して、一定期間の地域医療従事と引き換えに負担軽減を行う形です。

直美の問題との関係で言えば、こうした仕組みがあれば一定の緩和にはなると思います。美容外科に早期に流れる理由の一つは、若手の経済的不安やキャリアの見通しの不透明さです。大学や地域医療で働くことで、負債軽減と将来の選択肢が確保されるなら、一定数はそちらを選ぶ可能性はあります。

現場感覚としては、大学単独では難しく、大学・自治体・既存医療法人の連携モデルであれば現実味が出てくる、という印象です。かつての医局機能を、そのまま復活させるのではなく、制度として再設計する必要がある段階に来ているのかもしれません。

民間→大学病院は大赤字になりそう。

大学教授や医局に権力を渡さないのは色々問題があるんだが、東大医学部の汚職事件に明らかなように、元々大学教授、研究者ルートは割に合わないわけだ。他学部教授より遥かに厳しい選別を経ているが、国立大学法人のシステム上、他学部教授と給与に大差がない。かたや、町の普通の勤務医や開業医の方が大学教授より給与が高いという現実がある。こういう中で、名誉や権威だけで研究医の丁稚奉公をさせるには限界があり、医局に人が集まらなくなりとなると医学研究の崩壊につながるから、放置はできない。となると、結局、町の普通の医者の待遇を教授より下にするしかない。結局、医局に人事権の強権を与えて、医局の方が直美やフリーランスよりいいでしょという強権を与えるしか解決策はない。

確かに、単純に民間診療所を大学が引き受ける形だと、収支面では厳しくなる可能性は高いと思います。大学病院はもともと教育・研究機能を抱えており、運営コストが高い体質ですから、そのままの感覚で地域診療所を運営すると赤字化しやすい。

ただ、西千葉さんの提案は、大学が直接経営するというより、人材供給やキャリア設計のハブとして関与するイメージに近いのではないかと感じました。例えば、経営主体は既存法人や新法人にして、大学は一定期間の人材派遣や教育支援を行う。そうすれば大学の財務負担は限定されますし、若手医師のキャリア支援にもつながる。

現場感覚としても、完全な大学直営よりも、こうした緩やかな連携の方が現実的に機能しそうに思います。

いずれにしても、後継者難と直美の問題を同時に捉えて制度設計を考えるという点で、西千葉さんの視点はやはり興味深いですね。単なる人手不足の話ではなく、医療人材の流れ全体を見ているところが印象的です。

>他学部教授より遥かに厳しい選別を経ている>こういう中で、名誉や権威だけで研究医の丁稚奉公をさせるには限界があり

たぶんこの人、ドラマやネット情報の見過ぎ

後継者難については仲間内情報や業者に任せず行政が音頭を取るとよいかもしれないですね。