りり先生炎上に見る保険診療の閉塞

埋れてしまったので再掲。
私は直美に何の危惧も持っていません。

形成外科に進むかどうか、医学生の頃に一度は迷う人は少なくないと思います。私自身もその一人でした。

最終的には家業の脳外科に進みましたが、今振り返ると、形成外科という分野は、医療の中でも極めて独特で、そして志の高い人間が自然に集まる領域だと感じています。
だからこそ、若手が美容に流れて形成外科が衰退するのではないかという心配は、あまり必要ないのではないかと思っています。

形成外科という診療科は、一般の人には意外に知られていません。
整形外科との違いすら曖昧な人も多い。

整形外科が骨や関節、筋肉といった運動器の機能改善を扱うのに対して、形成外科が扱うのは体表面です。
皮膚、皮下組織、顔面骨、軟部組織。

怪我の縫合、やけど、顔面外傷、皮膚腫瘍、ケロイド、先天異常、小耳症、口唇裂、乳房再建、眼瞼下垂。
さらに、糖尿病性足壊疽やがん切除後の再建など、他科と連携して機能と形態の回復を担う。

命を救う医療のあとに、人生を取り戻す医療を担う科と言っていいかもしれません。

実際、形成外科の特徴は、単独で完結しない点にあります。
乳がんの術後は乳腺外科と連携し、頭頸部がんでは耳鼻咽喉科や口腔外科と協働し、糖尿病性足病変では循環器や血管外科と協力する。

形成外科医は、常に他科の治療の「その先」を担う存在です。
切除の後に残る欠損をどう再建するか。
見た目と機能の両方を回復させるにはどうするか。

これは単純な外科手技とは別の思考を要求されます。

例えば顔面の傷一つでも、シワの方向に沿って切開線を設計する。
皮膚の緊張線を考慮して縫合する。
必要なら皮弁を設計し、局所皮弁、遊離皮弁、血管吻合まで行う。

患者ごとに術式が異なる。
完全にオーダーメイドの外科です。

顎が小さく呼吸障害を起こす先天異常では、骨を切って延長器を装着し、毎日ミリ単位で骨を延長していく。
頭蓋骨変形では、頭蓋骨を分割して徐々に拡張する。

こうした手術は、単に切って縫う外科とはまったく異なる発想です。
失ったものを取り除くのではなく、作り直す外科。
形成外科の本質はそこにあります。

形成外科が比較的新しい診療科という点も興味深いところです。
日本で学会が設立されたのは1960年頃。
まだ60年程度の歴史しかありません。

しかし技術自体は非常に古く、紀元前600年のインドでは、額の皮膚を使って鼻を再建する手術がすでに行われていた記録が残っています(形成外科の教科書にも、当時の書物のイラストが載ってます！私も見て感動しました)

つまり形成外科は、最も新しい概念でありながら、最も古い外科技術を受け継いでいる分野でもあります。

さらに形成外科は、美容外科とも密接に関係しています。

技術の根幹は同じです。
違いは目的だけ。

美容外科は、より美しくする医療。
形成外科は、正常に戻す医療。

怪我や病気、先天異常によって失われた形態や機能を回復させる。
生活の質、すなわちQOLを改善する。

ここに強い使命感を感じる医師が、この分野に進みます。

実際、形成外科を志す理由として多いのは、命を救うだけではなく、その後の人生を支えたいという動機です。
小耳症の子供に耳を作る手術を見て感動し、この道を志したという形成外科医の話は象徴的です。

取る外科ではなく、作る外科。
これは医師にとって非常に魅力的な領域です。

また、形成外科医は専門医の数が少ないため、一人で幅広い技術を身につける必要があります。
縫合技術、皮弁設計、マイクロサージャリー、再建外科、先天異常。

自然と志向性の高い医師が残る構造になっています。

こうした特徴を考えると、美容志向の医師が増えたとしても、形成外科に進む人材が枯渇するとは考えにくい。
むしろ、この分野に魅力を感じる人は、放っておいても進んでいく。

私自身、形成外科に進むか迷った経験がありますが、最終的に別の道に進んだ今でも、この分野に進んだ同期や後輩を見ると、やはり強い志を持った人間が多いと感じます。

命を救う医療はもちろん重要です。
しかし、救われた命がその後どう生きるか。

その部分に真正面から向き合うのが形成外科です。

美容医療の拡大で形成外科が弱体化するのではないかという議論もありますが、実際には、この領域の魅力は非常に本質的です。

人間の形を取り戻す。
普通に生きられるようにする。
患者の人生そのものを回復させる。

こうした医療に惹かれる医学生は、今後も必ず一定数存在し続けるでしょう。

だから、過度な心配は不要だと思っています。
形成外科は、志のある人間が自然に集まる診療科です。

マイルストーン的議論の中間まとめです。

りり先生の発言が炎上している背景には、保険診療の現場にある閉塞感や疲弊があることは、確かに否定できません。
高齢化の進行、慢性疾患の増加、診療報酬の抑制。
どの科にいても、こうした構造的な圧力は確実に強まっています。

だから、若手医師が別の道を模索すること自体は、特別なことではありません。寧ろ自然な動きです。

ただ、このスレッドで見られる議論は、やや単純化されすぎている印象があります。

直美を選ぶ医師が増える
↓
保険診療が崩壊する
↓
優秀な人材がいなくなる

こうした直線的な構図ですが、実際の医療はそこまで単純ではありません。

診療科ごとに志向性は大きく異なります。私が挙げた形成外科の例が象徴的です。

形成外科は、美容と技術的に近接しているにもかかわらず、志を持って再建外科に進む医師は今も一定数存在します。
命を救う医療のその先、人生を取り戻す医療に魅力を感じる人材は、時代が変わっても必ず現れる。

これは形成外科に限った話ではありません。

救急、私のいる脳外科、心臓外科、小児科、産科。
負荷が大きい領域でも、志を持って進む人は常に一定数存在してきました。

医療は報酬だけで成立している世界ではありません。

専門性への興味、技術への憧れ、使命感。
こうした動機が、現実には非常に大きな力を持っています。

医局制度についても、単純に閉塞と捉えるのはやや一面的です。
確かに、若手にとっては拘束が強く、希望通りのキャリアを描きにくい側面があります。
しかし一方で、地方医療を支え、専門医を育成し、研究を維持してきたのも医局なのです。

自由度と安定性はトレードオフです。
直美を選ぶ医師が増えるのも、そのバランスの変化の一部に過ぎません。

更に言えば、直美に進んだ医師が将来性を失うかどうかも、一概には言えません。
美容医療の市場は拡大を続けており、そこで専門性を磨くキャリアも現実に存在します。

つまり、直美か保険診療かという二項対立で語るよりも、医療の多様化として捉える方が実態に近いのではないでしょうか。

りり先生の発言は、保険診療の現場の疲弊を象徴するものとして注目されたのだと思います。
しかし、それをもって医療全体の将来を悲観する必要はない。

実際には、志で動く人、自由を求める人、研究に進む人、経営志向の人。
様々な価値観の医師が存在し、それが医療のバランスを保っています。

医療は昔から常に変化してきました。
医局制度の変化も、診療報酬の変化も、専門医制度の変化も、その延長線上にあります。

だから今回の議論も、医療崩壊の前兆というよりは、キャリアの多様化が可視化された現象と見る方が、実態に近いのではないかと思います。

以下に、長々となりますが、前回のレスを再掲します。
＂英会話や塾はその時点で振り込んだお金を失うだけですが、熟練していない技術で施術された場合は現在だけでなく将来も損なうことになりかねないです。そしてその場所のどうしようもなくなった場合のお直しは医療保険適用、要は税金が使われます。
これに対して塾や英会話では成績が上がらなくとも税金は使われません。
同じ前払いビジネスとは言えども社会に与える迷惑度は違います。"

これに対してMargauxさんは、＂前払いであること自体がリスクを生むわけではありません＂、とご指摘されていますが、私はそうは書いておらず、＂同じ前払いビジネスとは言えども社会に与える迷惑度は違います＂、としています。
同じく、＂美容医療の修正がすべて保険適用になるわけではありません。美容目的の修正は原則として自費です＂、についても、＂どうしようもなくなった場合のお直しは＂、としています。

>直美や美容医療特有の問題というより、医療制度全体の設計に関わる問題です。

これには同意です。
あとですが、もし、国が本気で直美をやめさせたいならば、他の国のように非外科的な美容施術は医師でなくとも専門の資格があればOKとすればよいかもしれないです。たちまち供給は飽和して値が崩れ、技術や経験の伴わない直美のうまみは減るでしょうね。

仰る通り。

私の反論が一部的外れですね。
申し訳ありません。

まあ国が本気になって直美にメスを入れる事も、参入障壁を無くす事も現実にはないでしょうね。事なかれですから。

単なる利権「構造」の問題なので、個人批判ではなく社会全体の利益の為に、

①司法試験合格者激増と同様に医学部定員を増やす
②医師の独占業務を薬剤師・看護師にじゃんじゃん開放する
③窓口負担を全員3割に／医薬品をOTCで自己責任で買えるようにする
④AI診療・薬剤通販を世界に先駆けて解禁する（規制で自滅したITの負けを取り返す）
⑤以上を医師の平均年収が公務員並みになるまで繰り返す
⑥小4から9年間重課金ガリ勉している層が生産的な現在人員不足しているセクターに行きマクロ経済回復、本人も老体マイニングというシットジョブから解放されてハッピー
⑦大切なのは自民・民民等の守旧派利権政党に投票したら医師会等にカモられ続けるから駄目ゼッタイw

うん。
威勢はいいですが、内容が空論を通り越して医療の質と責任を完全に無視した暴論に過ぎないね。

司法試験合格者を激増させた結果、法曹界がどうなったかをご存知ないのでしょうかね。

単に数が増えれば市場原理で質が上がるどころか、本質的なプロフェッショナリズムが摩耗し、結果として安かろう悪かろうのサービスで国民が不利益を被るケースが拡大しただけです。

医療は、その質の低下がそのまま死や生涯消えない機能障害に直結する世界。そこを公務員並みの報酬で、AIの指示に従うだけの「作業員」に変えようという発想は、あまりに浅はかと言わざるを得ない。

私が形成外科の例で述べたように、医療の本質は、AIが導き出す平均値ではなく、目の前の患者の人生をどう再建するかという極めて高度でオーダーメイドな意思決定の連続にある。

AIは診断の民主化を助ける強力なツールにはなりますが、複雑な再建の設計や、患者の価値観に深く入り込む対話、そして何よりその結果に対する「責任」までを肩代わりしてくれるわけではありません。

「重課金ガリ勉」と揶揄されていますが、私たちがその過酷な過程で培うのは、単なる知識の丸暗記ではなく、命や人生という不確実なものに向き合い続けるための強靭な精神力と倫理観。

そこを削ぎ落として人員を他セクターに回せば経済が回復するという論理も、あまりに短絡的。健康という究極のインフラを、質の低い医療で毀損することこそが、マクロ経済にとって最大の損失になるという視点が完全に抜け落ちている。

守旧派の利権構造と叩くのは簡単ですが、その構造が最低限守ってきたのは、世界に類を見ない日本の医療アクセスの良さと、高い専門性への志だった筈。

それをAIという言葉で粉飾し、責任の所在を曖昧にしたまま解体した先に待っているのは、誰も責任を取らない、ただ処理されるだけの荒廃した医療現場でしょうね。

追記になりますが、医師の所得を下げればすべてが解決するという短絡的な思考への反論として、キューバの例を挙げておきます。

キューバは医師の所得が平均以下で、観光客のチップを稼ぐタクシードライバーにすら負ける状況にありながら、世界トップクラスの医療水準と健康寿命を維持している稀有な例です。

しかし、それが成立しているのは、国を挙げた徹底的な教育と、徹底した予防医学への国家資源投入、そして何より医師としての高い使命感という、あなたの最も嫌うであろう精神論と強固な国家管理の賜物です。

あなたが主張するような「市場の開放」や「自己責任のAI診療」といった、個人の利得を最大化する資本主義的なロジックとは、真逆の極北にあるシステムによって支えられている。

コストだけを社会主義国並みに下げ、運営は市場放任の勝手次第に、などという都合の良い「いいとこ取り」が通用するほど、医療の現場は甘いものではありませんよ。

論点はそこではなく、無給医問題などに端を発した働き方改革的な医局の支配力弱体化政策が地域医療を崩壊させかねない医者の偏在や直美問題などにつながっているので、再び医局の支配力を強化する方策が取られるだろうという当たり前の話。
地域医療や教授の下働きは誰もやりたくないわけだから、イヤなことはFラン私立医がやるのが当然だし、賞罰も要るだろうってこと。既に東大風俗収賄事件などで、丁稚奉公、お礼奉公割に合わないなという風潮が広まって医局の抑えが弱まってる。何かしら教授にガツンと強大な権力を渡すだろう。

まあサラリーマン階級の方がくちゃくちゃ何か言っていますが、40年に渡る日本没落のセンターピンはここなので、庶民の皆様は次回の選挙では間違えて医師会利権政党に投票しないように。

今回のAI変化は不可逆なので、先に無人化に動いて輸出していきましょう。

①司法試験合格者激増と同様に医学部定員を増やす
②医師の独占業務を薬剤師・看護師にじゃんじゃん開放する
③窓口負担を全員3割に／医薬品をOTCで自己責任で買えるようにする
④AI診療・薬剤通販を世界に先駆けて解禁する（規制で自滅したITの負けを取り返す）
⑤以上を医師の平均年収が公務員並みになるまで繰り返す
⑥小4から9年間重課金ガリ勉している層が生産的な現在人員不足しているセクターに行きマクロ経済回復、本人も老体マイニングというシットジョブから解放されてハッピー
⑦大切なのは自民・民民等の守旧派利権政党に投票したら医師会等にカモられ続けるから駄目ゼッタイw