りり先生炎上に見る保険診療の閉塞

＞社会的共通資本だから支配が必要というのは誤読だ。

支配が必要などとはどこにも書いていない。
政策誘導と市場原理に委ねることとは、全く別。
その意味を混同している。

そして美容外科を歯科医などと同じく学科や免許制度を切り分けることは政策誘導の1つである。
現在の国立大学医学部は美容外科医師を育成するためのカリキュラムにはなっていない。
仮に医療サービスの提供者として期待され国費投入された学生の多くが、美容外科や、外資コンサルなどに流れた場合に、社会的にどのような問題が起きるかということ。

現在の医療制度に歪みがあり、それを市場原理に任せれば歪みがさらに大きくなる。

美容外科医は歯科医のような養成機関があって良い。
歯学部に美容外科医学科を併設しては？

急変したら救急車呼べばオッケー。

＞すべて待遇と制度で誘導する設計になっている。


これができれば良いだろうが、現在の美容外科医師以上に保険診療の医師への待遇改善を行うことは今以上の社会保険料負担増となる。実現可能だと思っているのか。

むしろ、入口を分ける政策誘導で国費のフリーライダーを削減したり、赤字経営病院の処遇引き下げなどの仕組みを導入するほうが実現性があるのではないか。

前提がまた単純化されている。

待遇改善は社会保険料を上げるしかない、というのは短絡的だ。
診療報酬は総額だけでなく配分の問題でもある。

実際、これまでも外科、救急、産科など負担の大きい領域に重点配分が行われてきた。
同じ財源の中で誘導するのは既に行われている政策だ。

更に言えば、美容外科並みの待遇にする必要もない。
負担とリスクに見合うバランスに近づけるだけでも人材の流れは変わる。

一方で入口を分けるという発想は、むしろフリーライダーを増やす可能性がある。
美容専用ルートを作れば、保険診療を最初から回避する人材が増えるからだ。

現在は少なくとも初期研修や一定の臨床経験を経てから分岐する。
入口分離はこの最低限の共通基盤すら失わせる。

更に赤字病院の処遇引き下げという発想も逆効果になりやすい。
多くの赤字病院は地域医療や救急など採算の取りにくい役割を担っている。
処遇を下げれば、ますます人材が集まらなくなる。

つまり提案されている政策は、
入口分離で人材減少
赤字病院の処遇引き下げで更に人材減少

結果として地域医療の崩壊を加速させる方向になる。

制度設計は、理念よりも人材の動きを前提に考える必要がある。
そこを無視した政策は、一見合理的に見えても実際には機能しない。

学閥はあって、基幹病院と言われるところはトップ大の学閥人事でまわっています。これを否定する気は無い。例えば東大の医局以外から虎ノ門や国際医療センターの常勤医は難しい。ステータスや高度医療を追求すれば、旧帝大か慶應がいいに決まっている。

しかし、一方、世の中にはゴマンと中小市中があり、開業医も居て、全体で医療がまわっています。
そして、大学病院や大手の給与は決して高くなく、中小が上、言わずもがなだけれど開業医は何倍も違う場合が多い、というのが現実。

大学や大病院で研究や高度医療に邁進する医師は処遇に恵まれず、中小でプライマリケアに近い事やったほうが収入が良い、という構造は日本独特のもので、何とかしたほうがいいとは思うけれどね。

千葉大と東大を兼務した法医学の岩瀬さん(今は名誉教授)は法医学の第一人者ですが、医師である奥様の収入に依存してきたと書かれています。
誰もはっきり言わないけれど、ノーベル賞の山中教授は、山中きょうが研究に邁進する間、奥様(関西医大)が生活を支えてきたと推測します。

>これができれば良いだろうが、現在の美容外科医師以上に保険診療の医師への待遇改善を行うことは今以上の社会保険料負担増となる。実現可能だと思っているのか。

美容外科に対しては、
・施術が由来の保険対応の治療は一旦全額自己負担
・後に審査で対応可能か決める
・上記を施術前に周知徹底することを義務づける
保険診療に対しては
・海外のように成績優秀者しか専門医にはなれないようにする
・基幹病院の当直は一般医が行う
・外国人用の保険を作り、料率は別とする
・フリーライダーに対する罰則を定める
・重度の認知症や末期がんなどの人に対する胃瘻等は保険外とする
・ホスピスや在宅ホスピスを今以上に普及する
・病院をクラス分けして負担率に差をつける

それ、100%真実かと言われると、かなり話を盛っていると思う。

確かに学閥はある。これは否定しない。医局人事が強いのも事実だし、有力病院に旧帝や慶應が多いのも現実だ。そこまでは合っている。

でも、東大医局じゃないと虎ノ門や国際医療センターの常勤が難しい、というのはさすがに言い過ぎだと思う。実際には東大だけじゃなく、慶應、医科歯科、千葉、筑波あたりの出身も普通にいる。特定の大学の独占というほど単純な構造ではない。

寧ろ本当に医局色が濃いのは大学の関連病院とか、地方の基幹病院のほうだ。都市部の大病院は、むしろいろんな大学の混成になっているケースが多い。

それに、この話は少し昔の感覚も混じっていると思う。2004年の臨床研修制度以降、若い医師が医局に入らないケースがかなり増えた。医局の人事支配は昔ほど強くない。

昔は大学が医師を配っていた。
今は病院が医師を確保できずに困っている。

この構図の変化はかなり大きい。

更に言うと、高度医療をやるなら旧帝か慶應が絶対、というのも半分正しくて半分違う。今は専門病院や大規模民間病院でも高度医療は普通にやっている。大学だけが特別という時代でもない。

つまりこの書き込み、事情通っぽいけど、ちょっと前の構造をそのまま語っている印象がある。完全に間違いではないけど、今の現場の変化までは反映できていない。

面白いのは、そういう学閥やブランドがまだあるのに、それでも美容外科に人が流れていることだと思う。

昔なら、収入が低くても

東大医局
高度医療
教授ルート

この辺りに魅力があった。でも今は、それより

自由
高収入
拘束なし

この方が強くなっている。つまり学閥が弱くなったというより、学閥の価値を上回る選択肢が出てきた、ということなんだと思う。

そこが今の医療界の一番リアルな変化じゃないかな？

で、そもそもあなた、どういう立ち位置でお話してるの？