りり先生炎上に見る保険診療の閉塞

概ね賛同します。
こういう具体策が大切だと思います。

＞なるほど、どう配分するれば捻出できるのか。

どう配分、するればしましょうかね。

＞どう配分、するればしましょうかね。


医師だけ、他の国民に比べて法外な報酬を与えるという配分方法なら、なかなか国民には受けいけられないでしょうね。喧嘩太郎の武見太郎もいませんし、開業医と勤務医でも1枚岩ではないですから。

診療報酬の配分変更は、医師の報酬を法外に引き上げるという話ではありません。実際の改定は、これまでも同じ枠内で重点分野の評価を上げ、別の分野を抑えるという形で行われてきました。

例えば在宅医療を増やしたい時は在宅の評価を上げ、長期入院を減らしたい時は慢性期入院の評価を下げる。こうした配分調整は珍しい話ではなく、寧ろ通常の政策手段。

今回の議論も同じで、美容外科に流れる構造や、基幹病院・救急・高度医療の担い手が不足している部分に配分を寄せるという話です。医師全体の報酬を引き上げるという話ではありません。

それに、医師の待遇改善がそのまま「法外な報酬」という話になるのも少し飛躍がありますね。救急や産科、小児科などは既に人手不足が問題になり、評価を引き上げて対応してきましたが、それで国民の理解が得られなかったという話にはなっていません。寧ろ必要な医療を維持するための調整として行われています。

開業医と勤務医が1枚岩でないというのも、その通りですが、だからこそ配分政策が有効になる。実際、これまでも入院医療と外来医療の配分調整は繰り返し行われてきました。利害が異なるからこそ、診療報酬で誘導してきたのが日本の医療制度です。

つまり、配分による政策誘導は特別な話ではなく、これまでも行われてきた現実的な手法。今回だけ特別に難しいという話ではないと思います。

ちょっと書きすぎましたかね。でも、慶應から国際医療センターとか、東大から東京医療センターとか、不思議ですけれどね。

若手医師の動きについては、ちょっと別の感覚を持っています。

新研修医制度で、出身大学や学閥の縛りは相当に弱くなったのは事実ですね。

その後、専門制度が専門医機構に委ねられるようになって、これは揺り戻しになっています。
今の専攻医プログラム、教授をトップとする医局のハイアラーキをうまくルール化したもののように読めます。

よほどの大病院でないと、大学医局と独立に専攻医プログラムをもつのは大変ですしね。博士号は要らないけれど専門医ははしい、というのが医師のマジョリティでしょう。

身近な血族姻族に、東大、千葉、慶應、日医、順天堂、昭和、日大、北大、弘前、(複数人のところもあり)、と居ると、頻繁にドロドロの話が流れてきて面白いです。

仰る通りですね。

専門医機構の制度は確かに揺り戻しの側面があります。専攻医プログラムが大学中心になりやすく、結果として医局の影響力が再び強まったのは事実だと思います。

ただ、それでも以前の医局支配とは質が異なります。かつては人事・異動・キャリアのほぼ全てを医局が握っていましたが、現在は専攻医取得後の進路は比較的自由で、医局に残り続ける必要性は弱くなっています。

つまり。

初期キャリアは医局依存がやや復活
長期キャリアは依然として流動化

この中間的な状態にあると思います。

慶應から国際医療センター、東大から東京医療センターといったケースも、寧ろ現在の流動性を示しているように見えます。完全な学閥固定なら起きにくい配置でしょうから。

加えて、若手医師の意思決定で以前より強くなっているのは、専門性よりも労働条件や将来の収益性。専門医制度が医局寄りに設計されても、美容や自由診療への流出が続いているのは、その証左だと思います。

つまり、制度としては揺り戻しがある一方で、キャリア選択の価値観自体は既に変わっている。このズレが、今の医療人材の不安定さを生んでいるのではないかと考えていますよ。

実は、薬価の自己負担率は一律から、薬によって変えることを厚労省も検討している。

多くの人が罹患し薬価が廉価な薬の自己負担負担率は引き上げ、ごく少数の人が罹患する難病で薬価が高額な薬の自己負担率は据え置くか引き下げる。
これにより国の収入を増やす仕組み。

あとは、病院経営。赤字を少しでも減らすための経営努力が必要。各地の厚生局に聞くとまだやれることはいろいろある。

薬剤自己負担の傾斜化は、確かに現実的な選択肢の一つだと思いますよ。

高額希少薬を守りつつ、軽症・頻用薬の自己負担を調整するのは、財源確保としても制度の納得性としても筋が通っています。実際、海外でも同様の設計は珍しくありません。

ただ、それで生まれる財源は限定的で、医療人材の偏在や高度医療の担い手不足といった構造問題を解決する程の規模になるかは別問題。あくまで補助的な手段という位置づけでしょう。

病院の経営努力についてもその通りですが、既に人件費比率が高く、地域医療を担う病院ほど自由度が小さいのも現実です。特に救急や高度医療を担う基幹病院は、採算性より機能維持が優先されるので、一般企業のような経営改善には限界がある。

つまり、

薬剤自己負担の調整
病院の経営努力

何も必要ですが、それだけで構造問題が解決するわけではない。
診療報酬の配分や人材誘導といった制度面の調整も並行して考える必要がある、という整理になると思いますね。